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Hochschule Bremen - University of Applied Sciences

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Projekttitel

Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen (BMBF Förderkennzeichen 01GT0607)

Projektleitung
Habermann, Monika, Prof. Dr.

Projektbeteiligte
Cramer, Henning
Stagge, Maya

Projekttyp

Mittel- bzw. Auftragsgeber
Bundesministerium für Bildung und Forschung (Dezember 2007 bis November 2009) Förderkennzeichen: 01GT0607 Hochschule Bremen (Februar bis September 2010)

Laufzeit
12/2007 -  09/2010

Kontakt
Zentrum für Pflegeforschung und Beratung
Hochschule Bremen
Neustadtswall 30
D-28199 Bremen
Tel. +49 (0)421 5905 3774
Fax +49 (0)421 5905 3789
E-Mail: zepb@hs-bremen.de

Weitere Projektinformationen

Problemhintergrund
Als konstante Akteure am so genannten ‚sharp end’ überwachen und steuern Pflegende die Versorgung. Ihnen kommt somit für die Identifizierung und potentielle Vermeidung von Fehlern eine herausragende Bedeutung zu. Sie verursachen in der beschriebenen Position aber auch selbst Fehler. Aufgrund ihrer exponierten Rolle und großen Zahl werden sie als die Berufsgruppe mit der größten Fehlerquote erachtet. Die Etablierung eines Fehlermanagementsystems benötigt deshalb fundierte Erkenntnisse zur Fehlerwahrnehmung und -steuerung auch unter Pflegekräften - Erkenntnisse, die bislang nur begrenzt international und national nicht vorliegen.

Das Wissen um Fehler, ein so genanntes „negatives Wissen“, ist bedeutsam, um sicheres Handeln und seine Rahmenbedingungen zu konzipieren. Negatives Wissen wird deshalb generell auch als „Schutzwissen“ deklariert. Seine bisherige Tabuisierung verhindert organisatorisches und individuelles Lernen. Pflegende werden allerdings nur dann an organisationsbezogenen Entwicklungen partizipieren, wenn sie Problemstellungen ihres Professionsverständnisses und Berufsalltags in den Diskussionen und Formalisierungen repräsentiert finden.
Zielsetzungen
Vor diesem Hintergrund wurde mit der hier beschriebenen Untersuchung mit Feldbezug auf das Krankenhaus und die stationäre Altenpflege das Ziel verfolgt, aus Sicht der befragten Pflegenden deren Fehlerwahrnehmung, erinnerte Fehlerhäufigkeiten, verschiedene Arten von Fehlern sowie Fehlerkategorien zu erfahren. Es interessierten die Ursachenzuweisung, Bewertungen (z.B. Schuld, Inkompetenz, Versagen, Lernchance) und Auswirkungen auf die eigene Befindlichkeit (z.B. Belastungen). Als weitere Dimensionen wurden soziale Beziehungsfelder im Umgang mit Fehlern, Fehlertoleranz und Fehlerkulturen, die Einschätzung der persönlichen Einflussmöglichkeit und präventiver Maßnahmen hinsichtlich einer Fehlervermeidung sowie gelungenes und/oder misslungenes Fehlermanagement aus Pflegeperspektive ermittelt.
Methodische Vorgehensweise
Das Fehlen von Forschungsergebnissen machte es notwendig, sich dem Themenfeld zunächst qualitativ zu nähern. Zur Exploration von Fehlerwahrnehmung und -klassifikation und Umgang mit Fehlern durch professionell Pflegende wurden aus diesem Grund 18 halbstrukturierte Interviews geführt. Die GesprächspartnerInnen stammten aus der klinischen und stationären Altenpflege (Pflegefachkräfte und Pflegehilfskräfte) und wurden im Rahmen einer theoriegeleiteten Stichprobeziehung ermittelt. Die Vorstudie in Verbindung mit einem umfangreichen Literaturstudium lieferte die Grundlage für die Dimensionierung des Fragebogens.

Auf dieser Grundlage wurde eine Prävalenzstudie in Form einer schriftlichen Befragung von Pflegenden (stationäre klinische und altenpflegerische Versorgung) durchgeführt. Die zweistufige geschichtete Zufallsstichprobe wurde aus Pflegenden aus Krankenhäusern und Pflegeheimen im Nordwesten Deutschlands gebildet. Insgesamt wurden 46 Pflegeheime und 30 Krankenhäuser mit mehr als 50 Plätzen bzw. Betten einbezogen.

In den teilnehmenden Pflegeheimen wurden Fragebögen an alle Personen mit einer mindestens einjährigen pflegerischen Ausbildung ausgeteilt, also an

- staatlich anerkannte AltenpflegerInnen,
- Gesundheits- und KrankenpflegerInnen,
- Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen,
- staatlich anerkannte AltenpflegehelferInnen und
- staatlich anerkannte KrankenpflegehelferInnen,

die jeweils mehr als geringfügig beschäftigt in der direkten Pflege tätig sind.

In den Krankenhäusern wurden nur examinierte Pflegekräfte (Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen, AltenpflegerInnen) befragt, die mit mindestens 50 Prozent einer vollen Stelle in der direkten Pflege arbeiten. Die Anzahl der befragten Personen war abhängig von der Größe der Kliniken: Entweder erhielten alle in Frage kommenden Personen einen Fragebogen, oder aber eine Stichprobe aus der Einrichtung von 50 bzw. 100 Personen.

Die Fragebögen wurden in der Einrichtung an die Teilnehmer verteilt. Diese füllten ihn zu Hause aus und schickten ihn direkt an das mit der Datenerfassung und -auswertung beauftragte Institut zurück. Eigenschaften der teilnehmenden Einrichtungen wurden mit einem „Strukturfragebogen“ erhoben. Alle Daten wurden in anonymisierter Form erfasst.

Die Ergebnisse der Studie werden sowohl in einer Reihe von Publikationen und Vorträgen als auch im Rahmen einer Transfertagung vorgestellt (s.u.).
Ergebnisse und deren Relevanz, Ausblick
Fehler und Fehlermanagement in Gesundheitseinrichtungen haben eine erhebliche Relevanz für eine humane und ökonomisch vertretbare Gesundheits- und Pflegeversorgung. Die bisherige Diskussion zur Fehlervermeidung bezieht die Gruppe der Pflegenden unzureichend ein. Die Datenaufnahme zu diesem thematischen Schwerpunkt bietet daher eine herausragende Gelegenheit, eine noch junge, aber außerordentlich dynamische nationale und internationale Auseinandersetzung mit Fehlern in der stationären Versorgung zu begleiten und zu befördern. Die Studie bezieht diese zentralen Akteure mit ein, stößt einen Diskurs über Fehler in der Pflegewissenschaft an und verankert Fehlermanagement als Anliegen der Berufsgruppe. Erstmals wird in der Bundesrepublik eine präzise Datenaufnahme von einem repräsentativen Sample zur Verfügung gestellt.

Im November 2009 wurden im Rahmen einer Transfertagung folgende Ergebnisse vorgestellt:

- Fehlerklassifikationen sowie die Ursachen von und der Umgang mit Fehlern aus Sicht der größten Berufsgruppe im Gesundheitswesen,
- Datenmaterial zur Fehlerwahrnehmung und zum Umgang mit Fehlern in zwei wesentlichen Handlungsfeldern der Pflege,
- Darstellungen zu Fehlerkulturen im Krankenhaus- und im Pflegeheimsektor,
- Aussagen bezüglich Generalisierungsmöglichkeiten und Spezifizierungsnotwendigkeiten für den klinischen Bereich auf der einen und das stationär-altenpflegerische Setting auf der anderen Seite,
- die am häufigsten erinnerten Fehlergruppen in beiden Handlungsfeldern sowie Daten zur Fehlerprävention und deren Priorisierung in den Einrichtungen wie auch in Aus- und Weiterbildung von Pflegeberufen

Die Ergebnisse der Untersuchung liefern einen Beitrag zur Etablierung von sicheren und qualitätsgerechten Versorgungseinrichtungen, indem sie

- auf der Mikroebene der einzelnen Pflegenden Anhaltspunkte geben, ihr Verhalten zu hinterfragen und im Team zu diskutieren,
- auf der Mesoebene Einrichtungen Hinweise für die Planung, Implementierung und Verstetigung von Fehlermanagementsystemen als Qualitätsinstrument anbieten, und
- auf der Makro- bzw. Metaebene der Politik Anregungen für eine rechtliche Ausgestaltung und für Steuerungsmöglichkeiten im Hinblick auf Fehlermanagement als Teil des Qualitätsmanagements liefern.

Sie unterstützen damit die Bewältigung einer der großen gesundheitspolitischen Herausforderung der nächsten Jahre, indem sie eine fundierte Ausgestaltung dieser drei Ebenen auf der Basis von auf die größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen bezogenen Daten ermöglichen. Die Studie stellt darüber hinaus professionsbezogen einen wichtigen Beitrag zum nationalen und internationalen Diskurs der Pflegewissenschaft zu Fehlern und Fehlervermeidung dar.
Präsentationen
Habermann, Monika (2015): Migrant Background of Nurses and Patient Safety. Findings of a Cross-Sectional Study in Nursing Homes and Hospitals. IAGG-ER 8th Congress, Dublin (23rd April) Convention Center.

Habermann (2012) Fehlerkultur in der Pflege. Vortrag auf dem 1. Tübinger Pflegesymposium Neurologie Neurochirurgie, Tübingen, 16./17. 03.2012

Habermann (2012) Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Einrichtungen. Vortrag auf dem 6. GLG Qualitätsforum "Patientensicherheit planen - Blickwinkel ändern" Thema - Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen - Innovative pharmazeutische Dienstleistung im Interesse von Patient und Klinik, Eberswalde, 25.01.2012

Habermann M (2011) Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen. Vortrag auf dem 5. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit, Hotel Maritim Berlin, 24./25.11. 2011

Habermann M, Cramer H (2010) Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermangement in stationären Pflegeeinrichtungen. Vortrag auf dem Kongress der Pflegeforschungsverbünde "Wissenschaft sichert Zukunft", Berlin, 10.12.2010.

Habermann M, Cramer H (2010): Fehlerwahrnehmung und Fehlerkategorien aus Sicht der Pflegenden in der stationären Versorgung. Vortrag auf dem 9. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung, Bonn, 01.10.2010.

Habermann M, Cramer H (2010): Migrationshintergrund als Einfluss bei der Beurteilung von Fehlern. Befunde einer Prävalenzstudie. Vortrag auf dem 9. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung, Bonn, 01.10.2010.

Cramer H, Habermann M (2010): Das Melden von Fehlern aus Sicht stationär Pflegender. Posterpräsentation auf dem 9. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung, Bonn, 02.10.2010.

Habermann M, Cramer H (2009): Fehler und Fehlerkultur in stationären Versorgungseinrichtungen. Vortrag auf der 1. Konferenz „Sicherheit in der Pflege“ des European Network Nursing Academies, Witten, 14.11.2009. Abstract unter: http://www.en-na.eu/enna/wp-content/uploads/2010/02/Abstracts_Workshops_gesamt.pdf, S. 20-21

Habermann M, Stagge M, Cramer H (2009): Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen. Transfertagung zum gleichnamigen Projekt, Bremen, 06.11.2009. Tagungsprogramm unter: http://www.hs-bremen.de/mam/hsb/fakultaeten/f3/forschung/06.11.2009_flyer_transfertagung.pdf

Habermann M, Stagge M, Cramer H (2009): Safety culture in inpatient care institutions. Vortrag auf dem 2nd Symposium of the Workgroup of European Nurse Researchers “Cultural Factors Influencing Patient Safety”, Athen/Griechenland, 09.10.2009

Habermann M, Cramer H (2009): Pflegefehler in der stationären Versorgung: Befunde zu Häufigkeiten und Folgen für Pflegende im Krankenhaussektor. Vortrag auf dem 8. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung, Heidelberg, 02.10.2009. Abstract in: Zeitschrift für Allgemeinmedizin, Sonderausgabe DEGAM/DKVF 2009, S. 111

Habermann M, Cramer H (2009): Pflegefehler in Einrichtungen der stationären Versorgung: Ursachen und Folgen für die Pflegenden. Vortrag auf der 7. Internationalen Konferenz Pflege und Pflegewissenschaft „Pflege - wozu und wohin?“, Ulm, 25.09.2009. Abstract unter: http://www.dbfk.de/VeranstaltungenBV/Praesentationen-Ulm-2009/7_IKNN_ULM_Vortragsabstracts2009-09-30a.pdf, S. 47

Habermann M (2009): Nursing errors: Research and transfer of research results into the practice field in an area of many taboos. Vortrag auf der 1st Conference of the World Academy of Nursing Science, Kobe/Japan, 20.09.2009. Abstract in: The 1st International Nursing Research Conference of World Academy of Nursing Science. Towards creating a new domain of nursing knowledge. Program & Abstracts, S. 58-59

Habermann M (2009): Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen. Eine Untersuchung des Zentrums für Pflegeforschung und Beratung. Vortrag auf dem 2. Darmstädter Pflegeforum "Patientensicherheit - Risikomanagement in der Pflege", 10.09.2009

Habermann M, Cramer H, Stagge M (2009): Was sind Pflegefehler und wie können sie vermieden werden? – Vorstellung und Diskussion von Daten aus zwei empirischen Studien. Vortrag auf dem 5. Bremer Pflegekongress, 6.5.2009. Abstract in: Wundmanagement, Supplement 1/2009, S. 18-19

Habermann M, Stagge M, Cramer H (2009): Blowing the Whistle. Research Findings of a Qualitative Study in the Field of Nursing. Vortrag auf dem 12th World Public Health Congress, Istanbul/Türkei, 29.04.2009. Abstract unter: http://wfpha.confex.com/wfpha/2009/webprogram/Paper2208.html

Habermann M, Stagge M (2009): Nurse migration - Challenge for the Safe Provision of Health Care. Posterpräsentation auf dem 12th World Public Health Congress, Istanbul/Türkei, 29.04.2009. Abstract unter: http://wfpha.confex.com/wfpha/2009/webprogram/Paper2160.html



 

 

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